失敗学の備忘録
医療事故、ヒヤリハット対策をどのようにするかの備忘録です。
人間は昔から、同じ失敗を繰り返してきた。歴史は繰り返される。
失敗を未然に防ぎたいのであれば、過去の失敗から学ぶことが一番賢い。
⇒要点の置き換え：過去発生した医療事故、ヒヤリハットを例にして実施
「成功に学ぶ」「失敗に学ぶ」の考えを取り入れて、ダブルチェックなどの手間を減らして効率よく、失敗もしない仕事の進め方をするのがベストである。
似たような失敗を繰り返すのは、もぐらたたき状態だ。打っている対策に効果がない。失敗行動に対してチェックせよ、確認せよ、手順書を作れということは数多くのチェックリストができあがってしまうことだ。チェックリストはいつかはすり抜けるもの。
人間がはまるワナは多くない。
ヒヤリハット報告も発生したシーンでしか使えない報告だと役立たない。
広い範囲で成り立つ話にする必要がある。
例：人口呼吸器の取り扱いマニュアルの一行目に「病室で所定の場所に人口呼吸器を置いたら、いの一番にコンセントをさしなさい」と、他の行よりも格段に大きな文字で書かれている。
ただし、これだけではワナを避けて通れない。
なぜなら、人口呼吸器にはバッテリが内蔵されている。コンセントを指し忘れてもスイッチを押せば、なんと人口呼吸器は動き出す。
つまり、
「動いているからコンセントはさしてあると判断すると、バッテリに騙されて、人口呼吸器は止まる」
となる。（知らなかったではすまされない）
「失敗に学ぶ」ということは、やってはいけない行動やワナを教えること。
そのワナを明確にしてみんなで共有し、二度とはまらないようにすること。
動機的原因（起）：顔と返事でBさんと思った
失敗行動（承）：看護師がある患者にBさんの薬を渡したから
今回のワナ（転）：ベッドから離れたらもはや患者の識別不能だったので
不具合事象（結）：食堂で配薬ミスのヒヤリハットが起こった
【下位概念（事例）】
動機的原因（言い訳）（起）
失敗の定義（人間の行動）（承）
中位概念（転）
不具合事象（結）
※：動機的原因と失敗の定義は「なぜならば」でつながること
【上位概念（知識）】
失敗のカラクリ（ワナ）
成功のカラクリ（対策の概念）
⇔失敗のカラクリ（ワナ）を明確にし、上位概念化することで別事象に想定することが可能である。
失敗のワナを明確にする方法は「起承転結フレーム」を活用することで、不具合事象の分析と対策立案を誰でも作成できる。
⇔つまり、失敗原因のフレームを活用し分析と立案
上位概念化すること。
上位概念化することで、医療界を含め産業界でも大いに役立つ話に変わった。
失敗のカラクリ＝
今回のワナの上位概念：「本体とラベルを分離したら本体識別不能」
※：看護婦さんが患者さんの名前を呼べば、解決するのか → 同姓同名がいたらどうするんだという話
失敗のカラクリから、再び未来の不具合事象を想定する。
それには、上位概念から下位概念へと考える（具体的にすればこんなことも考えられるはずだ、、と洗い出す）
・血液検査のとき
・人口受精のとき
・手術室につれていくとき
失敗のカラクリがわかっていないのに対策を打てるわけがない
失敗のカラクリから
・失敗のカラクリを導けたからこそできる未来の不具合を想定できる
・具体的な再発防止策と未然防止策
⇔失敗のカラクリをもう一度確認し、未来の不具合を想定してみる。
成功のカラクリ
どの考えをマニュアルに各のが成功のカラクリである。
本体にラベルを付けておけ
事故が発生して、マニュアルを作って作成しても意味がない。
何をマニュアル化するのかが重要
⇔失敗のカラクリからの対策および新たに対策が必要なものはないか今一度
取り組む
問題は解決し、課題は達成する
・「問題」は「解決」すべきもの、「望ましくないもの」
・「課題」は「達成」すべきもの、「望ましいもの」
※問題を解決するために、原因分析を行う。
例：
・「溶接において変形してしまうこと」が問題
・「溶接において変形させてないこと」が課題
・「溶接をやめてボルト締め構造に設計変更すること」が課題
参考文献
失敗学実践編 平山貴之・濱口哲也
リンク
